Các định nghĩa trong bảo hiểm sức khỏe

dauhoi

1. Tai nạn
Là bất kỳ sự kiện bất ngờ hay không lường trước, gây ra bởi một lực từ bên ngoài, mạnh và có thể nhìn thấy được xảy ra trong thời hạn bảo hiểm là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể hoặc chết cho Người được bảo hiểm và xảy ra ngoài sự kiểm soát của Người được bảo hiểm.

2. Thương tật thân thể
Thương tật thân thể gây ra trực tiếp bởi tai nạn trong thời hạn bảo hiểm dẫn đến Người được bảo hiểm bị thương tật.

3. Thương tật toàn bộ tạm thời
Là tình trạng mà Người được bảo hiểm bị thương tật không thể thực hiện được bất kỳ công việc nào của mình, nhưng tình trạ ng thương tật đó không phải là vĩnh viễn.

4. Thương tật bộ phận tạm thời
Là tình trạng mà Người được bảo hiểm bị thương tật không thể thực hiện được một vài nhiệm vụ liên quan đến công việc của mình trong một thời gian nhất định.

5. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn
Là thương tật làm cho Người được bảo hiểm bị cản trở hoàn toàn khi tham gia vào công việc của người đó hay bị mất hoàn toàn khả năng lao động trong bất kỳ loại lao động nào và kéo dài 52 tuần liên tục và không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó.

6. Thương tật bộ phận vĩnh viễn
Là thương tật làm cho một hay nhiều bộ phận cơ thể của Người được bảo hiểm không có khả năng phục hồi chức năng hoạt động bình thường

7. Ốm đau
Là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thường.


8. Bệnh / thương tật có sẵn
Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà người được bảo hiểm:
a. đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây hoặc
b. triệu chứng bệnh / thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
Bệnh / thương tật có sẵn bao gồm nhưng không giới hạn ở các bệnh như: viêm Amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, rối loạn tiền đình, bệnh hen, bệnh thoái hóa đốt sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật đặt ống thông khí, trĩ cần phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm, thoái hóa khớp, phẫu thuật dây chằng.

9. Bệnh đặc biệt
Là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan các loại, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu như lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo.

10. Tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau bệnh tật
Là một sự biến đổi hoàn toàn về thể chất và tinh thần của Người được bảo hiểm làm cho người đó không thể thực hiện được bất kỳ các nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc, hoặc đáp ứng những yêu cầu của Luật pháp hay Quy định nào.

11. Dịch vụ xe cứu thương
Là việc sử dụng xe cứu thương của bệnh viện hoặc phòng khám trong trường hợp Người được bảo hiểm trong tình trạng ốm đau/tai nạn nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng buộc phải đưa người bệnh đến Bệnh viện/phòng khám gần nhất hoặc từ bệnh viện này đến bệnh viện khác ( không phải là dịch vụ vận chuyển bằng đường hàng không)

12. Điều trị cấp cứu
Là việc điều trị khẩn cấp tại cơ sở y tế trong vòng 24h sau khi có tai nạn hoặc triệu chứng ốm đau/bệnh tật có thể nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe cần thiết phải điều trị khẩn cấp tại phòng cấp cứu, có phát sinh chi phí giường bệnh và hồ sơ có dấu xác nhận cấp cứu của cơ sở y tế.
Trường hợp điều trị tại phòng cấp cứu chỉ vì lý do ngoài giờ phục vụ của phòng khám/ bệnh viện thì được coi là điều trị ngoại trú.

13. Bệnh viện
Là một cơ sở khám và điều trị bệnh hợp pháp được nhà nước công nhận và:
- có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật.
- có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và có hệ thống theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho các bệnh nhân điều trị nội trú.
- không phải là nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe hoặc là một nơi đặc biệt chỉ có mục đích duy nhất là phục vụ cho người già hoặc giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý hoặc để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong.

14. Nằm viện
Là việc bệnh nhân cần thiết nằm tại bệnh viện ít nhất là 24 giờ để điều trị cho đến khi ra viện kể cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời gian thai kỳ. Trong trường hợp bệnh viện không cấp được Giấy nhập viện hoặc xuất viện, hồ sơ y tế hoặc hóa đơn thanh toán thể hiện rõ thời gian điều trị sẽ được coi như chứng từ thay thế. Đơn vị ngày nằm viện được tính bằng 24h hoặc theo đơn vị giường nằm trong Giấy ra/ xuất viện hoặc trong chứng từ viện phí chi tiết.

15. Phòng và Giường điều trị
Các chi phí tiền giường nằm điều trị trong một phòng đơn (không bao gồm phòng VIP) và các khoản chi phí liên quan khác, bao gồm cả phòng chăm sóc đặc biệt và các chi phí chăm sóc y tế cần thiết khác do một y tá có bằng cấp chăm sóc.

16. Phẫu thuật
Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện bao gồm nhưng không giới hạn bởi mổ nội soi, mổ bằng tia laser...

17. Cấy ghép nội tạng
Là việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận hoặc tủy xương cho Người được bảo hiểm tiến hành tại một bệnh viện bởi một bác sỹ có trình độ phẫu thuật. Các chi phí mua cơ quan cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho người hiến bộ phận cơ thể không được bảo hiểm theo đơn bảo hiểm này.

18. Điều trị nội trú
Là việc một Người được bảo hiểm nhập viện phát sinh các chi phí như chi phí trước khi nằm viện, chi phí nằm viện, chi phí điều trị trong ngày, chi phí phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật trong ngày), chi phí sau khi xuất viện, chi phí y tá chăm sóc tại nhà hoặc các quyền lợi khác (nếu có) theo các giới hạn quy định trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.

19. Trợ cấp nằm viện
Là khoản tiền hưởng thêm của người được bảo hiểm đối với mỗi ngày nằm viện.

20. Chi phí điều trị trước khi nhập viện
Là các chi phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản và tiền thuốc theo chỉ định của bác sỹ, liên quan trực tiếp đến bệnh/thương tật cần phải nhập viện và cần theo dõi, được thực hiện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện.

21. Bác sỹ
Là người được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, được luật pháp nước sở tại công nhận và bác sỹ đó đang điều trị, hành nghề trong phạm vi Giấy phép được cấp và trong phạm vi chuyên ngành đào tạo của mình, loại trừ những bác sỹ chính là Người được bảo hiểm, hay vợ (chồng) hoặc người thân của Người được bảo hiểm. Một bác sỹ có thể là một bác sỹ chuyên khoa hay cố vấn y tế.

22. Thuốc kê theo đơn của bác sĩ
Là những thuốc, dược phẩm được bán và sử dụng theo đơn của Bác sỹ và theo quy định của pháp luật, không bao gồm thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm và các loại vitamin trừ trường hợp các loaiị vitamin có chỉ định của bác sỹ và chi phí cho các loại vitamin này không lớn hơn chi phí thuốc điều trị

23. Chi phí y tế hợp lý
Các chi phí y tế phát sinh cần thiết cho việc điều trị y tế của Người được bảo hiểm trong trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn.

24. Điều trị sau khi xuất viện
Các chi phí điều trị ngay sau khi xuất viện theo chỉ định của bác sỹ và theo yêu cầu trực tiếp của bênh viện nhưng tối đa không vượt quá 30 ngày và liên quan trực tiếp đến việc điều trị nội trú trước đó. Những chi phí này bao gồm phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản và tiền thuốc.

25. Chăm sóc y tế tại nhà
Là các dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp được thực hiện tại nhà của Người được bảo hiểm và ngay sau khi ra viện (thời gian nằm viện tối thiểu là 7 ngày). Dịch vụ này phải được thực hiện theo chỉ định của bác sỹ điều trị vì những lý do đặc thù của ngành y.

26. Điều trị trong ngày
Người được bảo hiểm được nhập viện để điều trị có phát sinh chi phí giường bệnh nhưng không lưu lại bệnh viện qua đêm

27. Điều trị y tế
Là việc phẫu thuật, điều trị hoặc chữa trị theo yêu cầu với mục đích duy nhất là chữa trị hoặc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật.

28. Điều trị phục hồi chức năng
Không phải là phương pháp điều trị y tế thông thường, là phương pháp điều trị nhằm mục đích khôi phục lại tình trạng bình thường và/hay chức năng sau tổn thương cấp tính hoặc do bệnh kể từ khi người bệnh được bác sĩ chỉ định chuyển sang điều trị tại chuyên khoa phục hồi chức năng, giới hạn điều trị cho mục này là không quá 10% STBH/người/năm

29. Các bộ phận/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị
Là tất cả các bộ phận hay các thiết bị được đặt/cấy/trồng vào bất cứ một bộ phận nào của cơ thể để hỗ trợ cho chức năng hoạt động của bộ phận đó, hay các dụng cụ y tế dùng để hỗ trợ cho việc điều trị hoặc phẫu thuật, bao gồm nhưng không giới hạn ở đĩa đệm, nẹp,vis,trong phẫu thuật kết xương, máy hỗ trợ tim, dao cắt trĩ theo phương pháp mổ Longo, stent trong phẫu thuật nong động mạch, các dụng cụ hỗ trợ chức năng vận động như nạng, xe đẩy, thiết bị trợ thính, kính thuốc và các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác...

Bộ phận giả: Là các vật được làm giả để thay thế cho các bộ phận của cơ thể bao gồm nhưng không giới hạn ở răng giả, chân tay giả, thủy tinh thể giả ...

30. Chăm sóc thai sản
Là chi phí y tế liên quan đến quá trình sinh nở và sẩy thai hoặc phá thai theo chỉ định của bác sỹ hoặc thủ thuật mở thông buồng trứng nhưng không liên quan đến việc điều trị vô sinh và bất cứ biến chứng nào phát sinh từ quá trình mang thai của Người được bảo hiểm đối với sinh thường hoặc sinh mổ.

31. Chăm sóc trẻ mới sinh
Là các chi phí y tế cần thiết cho việc điều trị nội trú cho trẻ sơ sinh liên quan đến những triệu chứng xuất hiện khi sinh hoặc có biểu hiện trong vòng 7 ngày sau khi sinh với điều kiện người mẹ vẫn nằm viện.

32. Biến chứng thai sản
Điều trị y tế phát sinh trong khoảng thời gian mang thai hoặc sinh nở và các thủ thuật của sản khoa (loại trừ mổ đẻ theo yêu cầu).

33. Điều trị ngoại trú
Là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế, có giấy phép hoạt động hợp lệ (đăng ký với Sở y tế tỉnh/thành phố và Cục thuế), nhưng không nhập viện điều trị và không phát sinh chí phí giường bệnh như nội trú hoặc điều trị trong ngày.

34. Lần khám/điều trị
Là một lần người bệnh được bác sỹ thăm khám lâm sàng , xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng hay các thủ thuật thăm dò khác , thuốc điều trị nhằm mục đích chẩn đoán bệnh và điều trị.
- Trường hợp nhiều bác sỹ chuyên khoa cùng hội chẩn trước một người bệnh theo qui chế bệnh viện thì chỉ được tính là một lần khám bệnh.
- Trường hợp người bệnh khám một chuyên khoa nhiều lần trong ngày thì chỉ tính là một lần khám bệnh
- Riêng trường hợp người bệnh phải khám thêm một số chuyên khoa khác dù có chỉ định của bác sỹ trong cùng một cơ sở y tế, trong một lần khám bệnh thì vẫn chỉ tính là một lần khám bệnh .

35. Người được bảo hiểm
Là người có tên trong danh sách Người được bảo hiểm đính kèm hoặc ghi trên Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.

36. Người phụ thuộc
Là vợ/chồng, bố mẹ hoặc bố mẹ chồng hay vợ theo luật pháp dưới 66 tuổi kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm của đơn bảo hiểm. Con của Người được bảo hiểm có độ tuổi từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi hoặc 23 tuổi nếu đang theo học các khóa học dài hạn và chưa kết hôn, kể từ ngày có hiệu lực bảo hiểm hoặc ngày tái tục bảo hiểm tiếp theo.

Tất cả những người phụ thuộc phải có tên trong Danh sách người được bảo hiểm.

37. Công ty bảo hiểm
Là Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt và các Công ty thành viên của Bảo hiểm Bảo Việt

38. Ngày có hiệu lực bảo hiểm
Là ngày qui định trong Giấy chứng nhận bảo hiểm và được bảo hiểm theo Đơn bảo hiểm này hoặc bắt đầu có hiệu lực đối với quyền lợi bảo hiểm cụ thể. Bảo hiểm có hiệu lực bắt đầu từ 00:01 sáng của ngày qui định trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm, được ký vào lần đầu tiên hoặc ngày tái tục không liên tục.

39. Thời hạn bảo hiểm
Thời hạn bảo hiểm được qui định cụ thể trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.

40. Ngày tái tục bảo hiểm
Là ngày có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm tiếp theo.

41. Thời gian chờ
Có nghĩa là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm

42. Phạm vi lãnh thổ
Đơn bảo hiểm này cung cấp bảo hiểm trong trường hợp bị tai nạn/ ốm đau và những chi phí y tế liên quan phát sinh trong lãnh thổ Việt Nam ngoại trừ có những quy định khác trong Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc phụ lục.

43. Mạng lưới giải quyết bảo lãnh viện phí
Là nơi mà người được bảo hiểm sẽ được bảo lãnh thanh toán các chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm. Người được bảo hiểm phải tự chi trả cho những chi phí vượt quá Mức trách nhiệm đã tham gia trong đơn bảo hiểm tại thời điểm điều trị.

Dịch vụ liên quan

Bảo hiểm bảo việt